Demande de devis assurance auto

Assurance Automobile

Notre métier est de vous proposer la meilleure solution d'assurance en fonction de vos besoins. C'est pourquoi nous vous remercions de compléter le formulaire ci-dessous.

Une proposition personnalisée vous sera envoyée par e-mail sous 48 heures.

Les champs marqués d'un astérisque * sont à remplir obligatoirement.

I - LE VÉHICULE

Marque *
Modèle précis * (Ex : Clio Élégance 1,9l)
Puissance *
Carburant *	Essence Diesel GPL
Année de 1ère mise en circulation *
Date d'acquisition *
Achat en crédit-bail *	Oui Non
Immatriculation *
Prénom et nom du titulaire de la carte grise *
Le titulaire de la carte grise est-il le conducteur principal du véhicule ? *	Oui Non

II - LE CONDUCTEUR

Si le conducteur n'est pas titulaire de la carte grise
Prénom et nom
Lien de parenté	Conjoint Enfant Parent Autre
Date de naissance *
Profession *
Date du permis de conduire *
Adresse *
Code postal *
Ville *
Téléphone (Domicile / Professionnel)
E-mail *

III - LES ANTÉCÉDENTS DU CONDUCTEUR

Je suis assuré(e) depuis * an(s) personnellement et sans interruption.
Retrait ou suspension de permis au cours des 3 dernières années ? *
Oui Non
Si oui, indiquer le motif et la durée

Résiliation par un assureur au cours des 3 dernières années ? *
Oui Non
Si oui, indiquer le motif et la date de la résiliation

Échéance principale du contrat actuel *
Coefficient de bonus / malus * (Voir dernière quittance)
Sinistre(s) au cours des 3 dernières années ? *	Oui Non
Si oui, préciser dans les 3 tableaux ci-dessous le nombre de sinistres déclarés au cours des 36 derniers mois
Responsable totalement ou partiellement
Date	Nature du sinistre (Corporel / Matériel)




Non responsable avec tiers
Date	Nature du sinistre (Corporel / Matériel)




Vol, incendie, bris de glaces, sationnement sans tiers
Date	Nature du sinistre (Vol, incendie, bris, stationnement)

IV - LA FORMULE DE GARANTIES SOUHAITÉE *

Formule 1	Responsabilité civile + Protection juridique + Assistance

Formule 2	Formule 1 + Vol et tentative de vol + Incendie + Bris de Glaces + Catastrophes naturelles et technologiques

Formule 3	Formule 2 + Dommages tous accidents avec franchise

V - LES GARANTIES OPTIONNELLES

Garantie du conducteur	Accessoires hors série
Effets et objets transportés

VI - L'USAGE *

Privé Privé - Trajet travail Professionnel Fonctionnaire

VII - LE FRACTIONNEMENT DE VOTRE PRIME

Annuel Semestriel Mensuel