Dispense d’adhésion à la complémentaire santé : quelles règles respecter ?
Qu'est-ce qu'une dispense d'adhésion à la complémentaire santé ?
Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé ont l’obligation de proposer une complémentaire santé collective à l’ensemble de leurs salariés (y compris les apprentis), en plus de leur affiliation à la Sécurité sociale. L’engagement financier est au minimum à hauteur de 50 % de la cotisation pour l’employeur, le reste est à la charge du salarié. L’adhésion à cette complémentaire santé est obligatoire. Toutefois, certains salariés peuvent refuser d’y adhérer, sous conditions strictes, en formulant une demande de dispense d’adhésion.
Une dispense d'adhésion permet donc à un salarié éligible de ne pas rejoindre le régime collectif, à sa demande expresse et justifiée, dans des cas bien encadrés par la réglementation.
Quels sont les cas de dispense de mutuelle d'entreprise ? 3 points importants pour être en conformité
La dispense d'adhésion à la complémentaire santé entreprise est toujours à l’initiative du salarié
Pour être dispensé de complémentaire santé, le salarié doit formuler sa demande obligatoirement par écrit et vous fournir, en tant qu'employeur, tous les justificatifs nécessaires.
Les moments où le salarié peut refuser l’adhésion
En cas de dispense de droit, trois moments sont prévus pour refuser l’adhésion à la complémentaire santé :
- au moment de l’embauche,
- à la date de mise en place du régime collectif (si postérieure à l'embauche),
- ou à la date à laquelle prennent effet certaines couvertures (couverture santé solidaire ou comme ayant droit par exemple).
Conservez et mettez à jour les justificatifs
En cas de contrôle Urssaf, en tant qu'employeur, vous devez être en mesure de fournir les justificatifs de dispense d'adhésion à la complémentaire santé valide et à jour pour chacun des salariés concernés. Il est donc indispensable de suivre rigoureusement tous les collaborateurs dispensés d’adhésion à la complémentaire santé collective et leur demander régulièrement la mise à jour de leur situation.
Quelles démarches pour mettre en œuvre une dispense d’adhésion à la mutuelle obligatoire d'entreprise ?
Comment formuler une demande de dispense de mutuelle ?
C’est le salarié concerné par la dispense qui doit adresser par écrit sa demande d’exonération de l’obligation de s’affilier à la mutuelle d’entreprise.
Quel justificatif fournir pour une dispense de mutuelle d'entreprise ?
Le salarié doit adresser une demande écrite accompagnée des justificatifs suivants :
- Attestation sur l'honneur,
- Attestation de mutuelle obligatoire du conjoint s'il est couvert en tant qu'ayant droit,
- Attestation d'adhésion à une mutuelle individuelle,
- Justificatif d'éligibilité à la complémentaire santé solidaire,etc.
Certaines situations exigent un renouvellement annuel du justificatif, notamment en cas de mutuelle individuelle.
Quelles obligations pour l’employeur en cas de contrôle Urssaf des dispenses d’adhésion à la complémentaire santé obligatoire ?
En cas de contrôle Urssaf, l’employeur doit fournir des justificatifs de dispense à jour pour chacun des salariés concernés. Il est donc impératif de suivre rigoureusement les collaborateurs dispensés d’adhésion à la mutuelle collective et d’exiger un justificatif de leur situation chaque année.
Les 2 types de dispenses d’adhésion à la complémentaire santé
Une dispense d’adhésion a fait récemment l’objet d’une précision dans le bulletin officiel de la Sécurité sociale (BOSS), reprenant la solution adoptée par la Cour de cassation dans son arrêt du 7 juin 2023.
La dispense concernée peut à la fois être une dispense simple (art. R. 242-1-6 CSS) et une dispense de droit (art. D. 911-3 CSS). Elle est prévue comme il suit par la réglementation : « des salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire […] dans le cadre d’un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L. 242-1 du même code ».
Tout l’enjeu est de savoir si cette affiliation d’un salarié par ailleurs en tant qu’ayant droit d’un autre contrat collectif et obligatoire (de son conjoint par exemple) doit être également obligatoire ou si elle peut être simplement facultative. Le BOSS différencie sa position selon la nature de la dispense d’adhésion, applicable depuis le 1er mai 2024.
Les dispenses de droit
- Dispense non mentionnée dans l’acte de mise en place,
- Le salarié peut être affilié comme ayant droit d’un régime collectif et obligatoire à titre facultatif ou obligatoire,
- Uniquement aux moments possibles pour la demande d’une dispense de droit.
Les dispenses simples
- La dispense est mentionnée dans l’acte de mise en place,
- Le salarié peut être affilié comme ayant droit d’un régime collectif et obligatoire à titre facultatif ou obligatoire,
- L’acte de mise en place (DUE, accord collectif ou accord référendaire) peut restreindre expressément la dispense : le salarié ne pourra alors pas demander à être dispensé si son affiliation comme ayant droit d’un régime collectif et obligatoire n’est que facultative.
À défaut de précision ou restriction dans l’acte de mise en place, la demande de dispense du salarié peut être faite à tout moment
Le cas particulier du versement santé (aide à la mutuelle)
Les salariés en contrats courts ou à temps très partiel et bénéficiant d’une couverture « responsable » non aidée peuvent être exclus du régime de l’entreprise. En contrepartie, ils bénéficient d’une aide individuelle appelée « versement santé ». Versée tous les mois par leur employeur, cette aide financière doit leur permettre de s’affilier individuellement à un contrat frais de santé complémentaire sur la période considérée.
Les salariés qui prétendent au versement santé doivent remplir 2 conditions et 2 cas sont possibles, en fonction de la durée de leur CDD ou de leur durée hebdomadaire de travail.
Le versement santé est versé tous les mois au salarié. Il faut donc recalculer chaque mois le montant auquel il a droit, en fonction de son temps de travail (sauf pour les salariés à temps plein).
Montant 2025 :
Le montant du versement santé correspond à 105 % de la part employeur pour les salariés à temps partiel, et 125 % pour les CDD. Ces taux sont confirmés par décret (valeurs actualisées chaque année).
Quelles sont les sanctions encourues en cas de non-respect des règles de dispense d’adhésion ?
Selon le code de la Sécurité sociale, lorsque le motif du redressement repose sur l’absence de production d’une demande de dispense, le traitement social et fiscal de faveur ne sera remis en cause que pour les salariés concernés.
En cas de redressement, la notion de proportionnalité s’applique. Le montant du redressement pourra être réduit en cas d’erreur de l’employeur « de bonne foi », dans la mise en œuvre des exigences du caractère collectif et obligatoire.
Le calcul du redressement se fonde sur le montant global des cotisations dues et il est limité. Il est plafonné à 1,5 fois les sommes faisant défaut si vous ne pouvez pas produire les justificatifs d’une demande de dispense. Le redressement s'élève à 3 fois ces sommes dans les autres cas, dès lors que le manquement ne découle pas d’une « méconnaissance d’une particulière gravité » des règles liées au caractère obligatoire et collectif du régime. Dans le cas contraire, la totalité des charges seraient dues sur la base de l’ensemble des contributions de l’employeur au financement du régime.
Si votre entreprise a déjà fait l’objet d’une remarque ou observation de l'Urssaf lors d’un précédent contrôle sur le motif de l’absence de production d’une demande de dispense d’adhésion, le code de la Sécurité sociale permet à l’inspecteur de remettre en cause le traitement social et fiscal de faveur pour l’ensemble de vos salariés.
FAQ - Dispense de mutuelle d'entreprise : vos questions sur les cas d'exemption et démarches à la mutuelle obligatoire
La mutuelle d'entreprise est-elle obligatoire ou non ?
Oui - La complémentaire santé est obligatoire pour les entreprises. Depuis le 1er janvier 2016, toute entreprise du secteur privé doit proposer une mutuelle santé collective à ses salariés, et ceux-ci doivent y être affiliés, sauf s'ils peuvent bénéficier d'une dispense. Cette obligation découle de la loi de sécurisation de l'emploi et s'applique à toutes les entreprises, quelle que soit leur taille. L'employeur doit financer au minimum 50 % du montant des cotisations, le reste étant à la charge du salarié. Le contrat doit respecter un socle minimal de garanties définies par la loi, notamment concernant les soins courants, l'hospitalisation et les frais d'optique. Les salariés doivent être couverts dès le premier jour de leur embauche, sans condition d'ancienneté. En cas de non-respect de cette obligation, l'entreprise s'expose à des sanctions de l'Urssaf et risque de perdre les avantages fiscaux et sociaux liés à la mise en place d'une mutuelle collective.
Peut-on refuser d'adhérer à la mutuelle d'entreprise obligatoire ?
Un salarié dispose de plusieurs possibilités pour refuser la mutuelle collective proposée par son employeur. Cette option reste néanmoins strictement encadrée par la loi et requiert des justificatifs précis.
La première situation concerne les salariés déjà couverts par une autre assurance santé, notamment via leur conjoint ou un autre employeur. Le refus s'applique également aux bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire, aux contrats courts et aux temps partiels dont la cotisation représenterait plus de 10% du salaire brut.
Les apprentis et les salariés sous contrat de mission peuvent aussi demander une dispense, sous réserve de remplir certaines conditions spécifiques à leur statut. Dans tous les cas, une demande écrite reste indispensable pour valider le refus.
Comment refuser une mutuelle obligatoire ?
Pour faire valoir votre droit de refus, commencez par rédiger une lettre de demande de dispense adressée à votre employeur. Ce document doit préciser votre situation et le motif exact de votre demande.
Joignez les pièces justificatives appropriées : attestation de couverture de votre autre mutuelle, copie de votre carte CSS, ou documents prouvant votre statut d'ayant-droit. Conservez une copie de votre dossier complet.
Transmettez votre demande en main propre contre signature ou par lettre recommandée avec accusé de réception. Votre employeur dispose alors d'un délai de réponse d'un mois. Une fois la dispense accordée, gardez à l'esprit que vous devrez renouveler cette démarche chaque année.
C'est le droit pour un salarié de ne pas adhérer à la mutuelle de l'entreprise sous certaines conditions précises. Cette dispense d'adhésion est strictement encadrée par la loi et doit respecter un formalisme particulier pour être valable.
Cas fréquents de dispense :
- Salarié déjà couvert par une autre mutuelle obligatoire (ex : celle de son conjoint, d'un autre employeur ou d'un régime spécial comme celui des fonctionnaires). Cette dispense est valable que la couverture soit obligatoire ou facultative pour les ayants droit.
- Salarié en CDD ou en mission courte (moins de 3 mois ou 12 mois selon les cas) :
- Pour les CDD de moins de 3 mois : dispense possible sans justificatif si déjà couvert
- Pour les CDD de 3 à 12 mois : nécessité de justifier d'une autre couverture santé
- Salarié à temps très partiel ou apprenti dont la cotisation représenterait une part importante du salaire :
- Temps de travail inférieur à 15h par semaine
- Cotisation mutuelle supérieure ou égale à 10% du salaire brut
- Possibilité de bénéficier du "versement santé" en compensation
- Bénéficiaire de la CSS (complémentaire santé solidaire) ou d'une couverture équivalente :
- Dispense valable jusqu'à échéance des droits
- Obligation d'informer l'employeur de tout changement de situation
Nous vous rappelons que la dispense doit être demandée par écrit, avec justificatif si nécessaire, et acceptée par l'employeur. Cette demande doit être renouvelée chaque année pour certains cas de dispense, notamment pour les salariés couverts par une autre mutuelle.
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